申请人： _______________________________

性别： 年龄： 职业： 单位：_________

(答辩人为自然人填写此栏)
住所：_______________________________

法定代表人：_________________电 话：__________________

委托代理人：________________电 话：__________________

被申请人：_________________________

性别： 年龄： 职业：_________单位：_____________
(答辩人为自然人填写此栏)
住所：_______________________________ _

法定代表人：_________________电 话：__________________

仲裁请求：
1、_______________________________ ____
2、_________________________________
3、
案由、事实和证据（可加附页）：

     此致
上海市仲裁委员会
                                申请人： （盖章）
                                法定代表人： （签字）
                                时间：