（括号中的为说明性文字，打印时请删除）

申　请　人：（填写公司名称或个人姓名）

住　　　所：

法定代表人：（申请人为个人的这一项不填）职务：　　　　电话：

委托代理人：　　　　　工作单位：

　　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：

　　　　　　　　　　　　职务：　　　　电话：

委托代理人：　　　　　工作单位：

　　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄：

　　　　　　　　　　　　职务：　　　　电话：

委托代理人：　　　　　工作单位：

　　　　　　　　　　　　性别：　　　　年龄： 　　　　　　　　　　　　职务：　　　　电话：

被申请人：

住 所：

法定代表人：　　　　　　职务：　　　　电话：

仲 裁 请 求：

（按顺序填写各项请求，如1、2、3、）

事实与理由：

（由申请人填写）

　　此致

北京仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日