北京仲裁委员会：
　　兹委托下列人员为我方仲裁活动代理人：
（１）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：
（２）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：
（３）姓　　名：　　　　　　工作单位：
　　　职　　务：　　　　　　电　　话：
　　　联系地址：　　　　　　　　　　　　邮编：
　　　代理权限：

委托单位：　　　　　　（单位印章）
法定代表人：　　　　　（签名或印章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

注：代理权限请从以下的代理权限列表中选择。将下表代理权限的序号填入上述委托代理人的代理权限一栏中，但代理权限列表必须与上述内容同时打印。否则请将代理权限的具体内容填入代理人代理权限一栏中。如有其他情况，请注明！

代理权限列表：
1、 代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求
2、 代为进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求
3、 代为约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员
4、 参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动
5、 接受调解、和解
6、 代为领取各种仲裁文书
7、 其他方面的授权（请注明内容）